في عام 1997 ، فرض الكونجرس حدًا أقصى لعدد أماكن الإقامة الممولة من الرعاية الطبية لخريجي كليات الطب. كان لهذا تأثير في تحديد التوزيع الجغرافي لتمويل تدريب الإقامة عبر الولايات المتحدة. يؤثر التمويل الحكومي بشكل كبير على المكان الذي يتلقى فيه الأطباء المقيمون تدريبهم ، وهذا مهم لأن الأطباء المقيمين غالبًا ما يظلون في نفس المجال بعد اكتمال تدريبهم. على مدى السنوات الخمس والعشرين الماضية ، مع تغير سكان الولايات المتحدة ، ظهر انفصال متزايد بين الطلب المحلي على الخدمات الطبية وتوريد الأطباء اللازمين لتقديم هذه الخدمات. هذه التفاوتات الجغرافية هي مثال هام على الضرر الأوسع نطاقاً الناجم عن الاعتماد المستمر على نظام تمويل قديم للتعليم الطبي العالي (GME). هذا النظام يعيق المنافسة ويضر بشكل غير عادل بالرعاية الأولية والمناطق الريفية. يجب إلغاء الحد الأقصى على فترات التدريب الممولة كجزء من إصلاح أوسع لتمويل GME.
مكان الإقامة هو محدد مهم لمكان ممارسة الطبيب
حيث يؤثر إكمال الأطباء على إقامتهم بشكل كبير حيث سينتهي بهم الأمر إلى الممارسة. يقضي الأطباء المقيمون عادةً ما بين ثلاث إلى سبع سنوات لإكمال تدريبهم في تخصصهم المختار ، ثم يتلقى العديد منهم تدريبًا إضافيًا على الزمالة. خلال هذا التدريب ، يطور الأطباء علاقات مهنية وشخصية ومالية مهمة تميل إلى إبقائهم في نفس المجال عندما يبدؤون ممارستهم الخاصة. محل الاقامة يؤثر بشدة على مكان الممارسة المستقبلية لجميع الأطباء ، ولكن بشكل خاص لأولئك الذين يمارسون تخصصات الرعاية الأولية. تحليل وجد من أطباء الأسرة أن 56٪ انتهى بهم الأمر بالعمل في حدود 100 ميل من حيث أكملوا إقامتهم.
“أطباء الرعاية الأولية هم أكثر عرضة بنحو 3.8 مرة لاختيار العمل في نفس دولة الإقامة وحوالي 3.4 مرة أكثر احتمالية لاختيار العمل في نفس منطقة الإحالة بالمستشفى حيث الإقامة. من ناحية أخرى ، من المرجح أن يختار المتخصصون العمل في نفس الولاية مثل الإقامة وحوالي 3.6 مرات أكثر احتمالية لاختيار العمل في نفس منطقة الإحالة إلى المستشفى.
يوضح الجدول أدناه العلاقة بين تدريب الإقامة وموقع ممارسة الأطباء في المناطق الحضرية الكبرى. تميل الأماكن التي تدرب عددًا أكبر من الأطباء المقيمين لكل شخص إلى زيادة تركيز الأطباء. تقوم أماكن مثل كليفلاند بتدريب عدد غير متناسب من الأطباء لكل شخص وبالتالي يكون لديها تركيز أعلى من الممارسات الطبية في المنطقة ، في حين أن العكس صحيح بالنسبة لمترو الأنفاق التي تتدرب بشكل أقل ، مثل أتلانتا الكبرى أو منطقة ماك ألين في تكساس.
ويلعب تمويل برنامج Medicare GME دورًا كبيرًا في تحديد عدد السكان الذين يمكن للمنطقة دعمهم. ليس من قبيل المصادفة أن الأماكن التي تدرب المزيد من المقيمين لكل شخص تتلقى أيضًا مزيدًا من التمويل للتدريب على الإقامة من خلال تدفقات تمويل GME من Medicare ، والتي تعد المصدر الرئيسي للأموال العامة. بما أن الأطباء هم مقدمو الرعاية الصحية الأولية و هذا تشير نسبة متزايدة من الأمريكيين إلى وجود عوائق في جانب العرض الوصول إلى الرعاية ، يجب على صانعي السياسات أن يضعوا في اعتبارهم التفاوتات التي تنشأ عن السياسة الحالية.
سقف GME على الخانات الممولة يؤدي إلى تفاوتات جغرافية في إمداد الأطباء
يمكننا أن نكون على يقين من أن التباينات في تمويل GME تتسبب مباشرة في تفاوتات جغرافية في تدريب المقيمين. في عام 1997 ، جمد الكونجرس مخصصات GME من خلال وضع حد أقصى لكل منشأة على العدد الإجمالي لخانات الإقامة الممولة من Medicare. لكن النتيجة غير المقصودة للحد الأقصى هي أن أنماط تمويل الإقامة ظلت دون تغيير تقريبًا بينما كانت هناك تغييرات كبيرة في أنماط السكان ، وبالتالي ، الأنماط الأساسية للطلب على الخدمات الطبية.
ونتيجة لذلك ، أصبحت منطقة مترو نيو أورلينز الآن واحدة من أعلى كثافة تدريب الإقامة الطبية لكل شخص. تستمر مستشفيات منطقة نيو أورلينز في “امتلاك” نفس العدد من أماكن الإقامة كما فعلت في عام 1997 ، على الرغم من انخفاض عدد سكان منطقة المترو بشكل طفيف خلال السنوات الخمس والعشرين الماضية. يشير الاتجاه في مترو نيو أورلينز إلى اتجاه أكبر ، كما يتضح من العلاقة بين تدريب الإقامة للفرد وتغير السكان منذ تعداد عام 1990.
تشكل المناطق المركزية التي تعاني من ركود أو حتى انخفاض في عدد السكان ، مثل بالتيمور وديترويت وبيتسبرغ ، حصة غير متكافئة من أطباء البلاد ، في حين أن مناطق المترو التي نمت بسرعة خاصة ، مثل أوستن ؛ فينيكس. بروفو ، يوتا ؛ وتشكل كيب كورال بولاية فلوريدا حصة غير متكافئة.
وتجدر الإشارة إلى أن نفس النمط ينطبق على المجتمعات الأكبر سنا سريعة النمو بشكل غير متناسب في فلوريدا ، مثل نورث بورت-ساراسوتا ودلتونيا-دايتونا بيتش. هذه المناطق المركزية محرومة بنفس الطريقة مثل المترو الشابة عالية النمو بشكل غير متناسب مثل بيكرسفيلد ، كاليفورنيا. وبالتالي ، يمكننا أن نكون على يقين بشكل معقول من أن التوزيع المجمد للفتحات الممولة هو المحرك الأساسي للتفاوتات في التدريب على الإقامة ، بدلاً من العوامل الديموغرافية الأساسية المتعلقة بالرعاية الطبية نفسها.
التمويل الحالي للإقامات الطبية هو ضد المنافسة ، ومكافحة الرعاية الأولية ومكافحة الريف
ترتيبات تمويل الرعاية الصحية العامة الحالية في الولايات المتحدة غير كافية ومتحيزة ضد تحقيق أهداف القوى العاملة الطبية الأوسع التي يعتقد معظم خبراء الرعاية الصحية أنها ضرورية. كمصدر رئيسي لتمويل الإقامات الطبية ، يتحمل ميديكير الكثير من اللوم.
كما هو مذكور أعلاه ، فإن غطاء فتحة التدريب هو مشكلة رئيسية. لا تكمن المشكلة بالضرورة في أنه ليس لدينا ما يكفي من خانات التدريب ، ولكن توزيعها سيء. وذلك لأن الإقامة الطبية الممولة من الحكومة لا تتبع المقيمين إلى حيث يتدربون ؛ بدلا من ذلك ، فهي تنتمي إلى المؤسسات التعليمية نفسها.
يتمثل النهج الأفضل بكثير في جعل المدفوعات متنقلة من خلال إلغاء الحدود القصوى لكل مؤسسة على تدريب الإقامة الممول بالكامل. تم تقديم السقف على أنه تتويجًا للعديد من تدابير السياسة الهادفة إلى منع “فائض الأطباء” المتوقع. في الماضي ، من الواضح أن هذه المخاوف من “فائض الأطباء” لا أساس لها من الصحة. التمويل الحالي خاطئ لدرجة أنه يمكن إلغاء الحد الأقصى دون الحاجة إلى إنفاق إضافي ، وذلك ببساطة عن طريق الإنفاق بحكمة أكبر.
لكن الغطاء ليس هو المشكلة الوحيدة. الصيغ التي تحدد مستوى التمويل لتدريب الإقامة قديمة جدًا. يتم توفير الغالبية العظمى من هذا التمويل من خلال برنامج التعليم الطبي غير المباشر (IME) ، والذي يطبق نسبة مضاعفة على خدمات Medicare التي يتم سدادها – مثل البقشيش في المطاعم. نظرًا لأن محرر أسلوب الإدخال (IME) يوفر مُضاعِفًا شاملاً سواء كان المقيمون الطبيون مرتبطين بخدمات Medicare المقدمة بالضبط أم لا ، فإنه يخلق حافزًا لتوحيد الخدمات داخل مؤسسة واحدة كبيرة. إن توفير التمويل لـ GME بهذه الطريقة يفيد بشكل غير متناسب محطات المترو ذات الأجور المرتفعة ، مما يضخم الزيادات الحالية في التمويل لهذه المناطق. يوفر نهج المضاعف العام أيضًا دولارات إضافية أكبر للمرافق التي تقدم إجراءات أكثر تعقيدًا. أكبر الخاسرين هي مؤسسات التدريب على الرعاية الأولية في المناطق الريفية ، حيث يكون النقص في الأطباء أكثر حدة.
يعتمد مبلغ مدفوعات محرر أسلوب الإدخال (IME) على نسبة المقيمين إلى أسرة المستشفيات. أصبح نهج التمويل هذا عفا عليها الزمن على نحو متزايد كبديل للتكاليف المرتبطة بتدريب الإقامة ، خاصة مع زيادة حصة رعاية المرضى الخارجيين. في الواقع ، لا يتوفر تدفق تمويل برنامج Medicare IME إلا للمرضى الداخليين ، متجاهلاً تمامًا أماكن العيادات الخارجية حيث يتم تقديم جزء كبير ومتزايد من الرعاية هذه الأيام. وهذا يخلق حافزًا مضادًا للمنافسة لدمج ملكية هذه المرافق في شبكات مستشفيات المرضى الداخليين التي يمكنها الحصول على الدعم.
الغرض من تمويل GME ليس إعطاء الصدقات للمستشفيات المحظوظة
تشير المشكلات الناشئة عن برنامج IME الخاص بـ Medicare إلى مشكلات أوسع تتعلق بتدفقات التمويل التي عفا عليها الزمن وذات التصميم السيئ للتعليم الطبي العالي في الولايات المتحدة. وبدلاً من تنفيذ التنقيحات الهيكلية اللازمة ، قام صانعو السياسات إما بتغيير البرامج أو إضافتها لمعالجة مخاوف محددة ، مما أدى إلى تفاقم المشاكل الأساسية للنظام. خليط مصادر التمويل الناتج غير ضروري وغير فعال في تلبية احتياجات القوى العاملة الطبية في البلاد.
لقد ثبت أن الحد الأقصى دائم سياسيًا لأن المشرعين يعارضون إنفاق الأموال بشكل عام ولأن بعض المستشفيات التعليمية تتظاهر بأنها قطاع طرق في ظل نظام التمويل الحالي. إن خرطوم الحريق الموجه بشكل خاطئ هذا ليس فقط هدرًا ، ولكنه أيضًا يضر بشكل فعال بالمنافسة وتكوين القوى العاملة الطبية.
يجب أن تعيد السياسة الفيدرالية تنظيم الدعم لتدريب الإقامة ، ودمج تدفقات التمويل المتباينة لـ GME للحصول على المزيد من الفوائد لمكاسبنا. يجب أن تهدف سياسة CMM الفعالة إلى دعم إنشاء أماكن سكنية هامشية حيث يتجاوز الطلب على الخدمات الطبية العرض المقدم من مقدمي الخدمات. إن دفع نصيب الفرد المعياري نسبيًا من شأنه أن يسمح لقوى السوق بدخول المعادلة.
تستفيد برامج الإقامة من وفورات الحجم ، مما يعني أنه من المتوقع أن تنخفض المدفوعات الإضافية لكل مقيم للمؤسسات التعليمية التي تنتج عددًا أكبر من الأطباء المقيمين. كما تزداد قيمة عمل المقيمين لمؤسساتهم مع تقدمهم خلال إقامتهم ، ويجب أن تعكس المدفوعات هذا أيضًا.
من حيث المبدأ ، لا يوجد سبب يمنع إعادة تصميم GME بطريقة محايدة من حيث الميزانية. هذا هو السبب في أنه من المخيب للآمال أن المشرعين حتى الآن كانوا راضين عن صرف الأموال على نظام معطل. فقط أضف 1000 مكان آخر إلى المرافق التي تدرب عددًا أكبر من السكان مما يتم تمويله حاليًا ، لأن جعلت التشريعات الأخيرة، ليس من المفيد. إذا كانت هناك حاجة إلى أموال إضافية لإشراك أصحاب المصلحة المعنيين في الإصلاحات الهيكلية ، فسيتم إنفاقها بشكل جيد.
لمزيد من المعلومات حول أوجه القصور في تدفقات التمويل العام الحالية ، انظر “لا مثيل له: إصلاح خط أنابيب الإقامة الطبية في الولايات المتحدة“.
رصيد الصورة: iStock