تهربت خطط Medicare Advantage لكبار السن من رصاصة مالية كبيرة يوم الاثنين حيث منحهم المسؤولون الحكوميون مهلة لإعادة مئات الملايين من الدولارات أو أكثر من مدفوعات حكومية زائدة – يعود بعضها إلى عقد أو أكثر.
لطالما خشيت صناعة التأمين الصحي من أن تطلب مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية سداد مليارات الدولارات في الرسوم الزائدة التي تلقتها الخطط الصحية الشعبية في وقت مبكر من عام 2011.
ولكن في إجراء مفاجئ ، أعلنت CMS أنها لن تطلب شيئًا من شركات التأمين مقابل أي مدفوعات زائدة تلقتها من 2011 إلى 2017. لن تفرض CMS عقوبات كبيرة حتى يتم تنفيذ عمليات تدقيق لسنوات الدفع 2018 وما بعدها ، والتي لديها لم يبدأ بعد. .
على الرغم من أن القرار قد يكلف خطط التأمين الصحي مليارات الدولارات في المستقبل ، إلا أنه سيمر سنوات قبل استحقاق الغرامة. وسيُسمح للخطط الصحية بتحصيل مئات الملايين من الدولارات كرسوم إضافية وربما أكثر بكثير لعمليات التدقيق قبل عام 2018. المبلغ المحدد غير واضح لأن عمليات التدقيق التي يعود تاريخها إلى عام 2011 لم تكتمل بعد.
في أواخر عام 2018 ، قال مسؤولو CMS إن الوكالة ستجمع حوالي 650 مليون دولار من المدفوعات الزائدة من 90 عملية تدقيق في Medicare Advantage أجريت من 2011 إلى 2013 ، وهي أحدث عملية متاحة. قام بعض المحللين بحساب المدفوعات الزائدة للخطط بما لا يقل عن ضعف المبلغ لفترة الثلاث سنوات. تجري CMS حاليًا عمليات تدقيق لعامي 2014 و 2015.
استند تقدير عمليات تدقيق 2011-2013 إلى استقراء المدفوعات الزائدة الموجودة في عينة من المرضى في كل خطة صحية. في هذه المراجعات ، يفحص المدققون السجلات الطبية للتأكد مما إذا كان المرضى يعانون من الأمراض التي سددت الحكومة الخطط الصحية لعلاجها.
على مر السنين ، وجدت هذه المراجعات – وأخرى أجرتها هيئات الرقابة الحكومية – أن الخطط الصحية غالبًا لا تستطيع توثيق أنها تستحق مدفوعات إضافية للمرضى الذين يقولون إنهم مرضى أكثر من المتوسط.
يعني قرار سحب نتائج عمليات التدقيق السابقة من الطاولة أن CMS قد أنفقت عشرات الملايين من الدولارات لإجراء عمليات تدقيق في وقت مبكر من عام 2011 – أكثر بكثير مما تستطيع الحكومة تعويضه.
في عام 2018 ، قالت CMS إنها دفعت 54 مليون دولار سنويًا لإجراء 30 عملية تدقيق. بدون استقراء للسنوات 2011-17 ، لن يتعافى نظام إدارة المحتوى تقريبًا بنفس القدر.
وصف نائب مدير CMS دارا كوريجان القاعدة النهائية بأنها “نهج الفطرة السليمة للرقابة”. قالت كوريجان إنها لا تعرف مقدار الأموال التي لن يتم جمعها من السنوات السابقة لعام 2018.
قال وزير الصحة والخدمات الإنسانية ، كزافييه بيسيرا ، إن القاعدة تتخذ “خطوات طال انتظارها للتحرك في اتجاه المساءلة”.
“بالنسبة للمستقبل ، إنها أخبار جيدة. يجب أن نكون جميعًا سعداء لأنهم يفعلون ذلك [extrapolation]قال تيد دوليتل ، مدير CMS السابق. لكنه أضاف: “أتمنى أن يدفعوا إلى الوراء أكثر [and extrapolating earlier years]. قال: “يبدو الأمر وكأنه لعبة عادلة”.
قال ديفيد ليبشوتز ، المحامي في مركز دعم الرعاية الطبية ، إنه لا يزال يقيم القاعدة ، لكنه لاحظ ، “نأمل أن تستخدم CMS كل شيء وفقًا لتقديرها لاستعادة المدفوعات الزائدة التي تم إجراؤها لخطط Medicare Advantage.” وقال إنه “ليس من الواضح ما إذا كانوا يستخدمون سلطتهم الكاملة”.
قال مارك ميلر ، نائب الرئيس التنفيذي لسياسة الرعاية الصحية في شركة Arnold Ventures والذي عمل سابقًا في اللجنة الاستشارية لمدفوعات Medicare ، وهو مجلس استشاري للكونغرس ، إن الأخطاء الإجمالية الموجودة في الترميز الطبي كانت دائمًا جزءًا من التدقيق الحكومي. وقال: “يبدو الأمر سخيفًا بالنسبة لي أن أقوم بتشغيل عينة وإيجاد معدل خطأ ثم جمع معدل خطأ العينة فقط بدلاً من ما تقدمه إلى جميع السكان أو مجموعة من المطالبات”. (تتلقى KHN دعماً مالياً من Arnold Ventures.)
في الأسبوع الماضي ، أصدرت شبكة KHN تفاصيل 90 عملية تدقيق من 2011 إلى 2013 ، والتي تم الحصول عليها من خلال دعوى قضائية بموجب قانون حرية المعلومات. وكشفت عمليات التدقيق عن دفعات زائدة صافية تبلغ حوالي 12 مليون دولار لرعاية 18090 مريضًا تم أخذ عينات منهم لمدة ثلاث سنوات.
كشف ما مجموعه 71 من 90 عملية تدقيق عن مدفوعات زائدة صافية ، تجاوزت 1،000 دولار لكل مريض في المتوسط في 23 عملية تدقيق. دفعت CMS للخطط المتبقية القليل جدًا في المتوسط ، تتراوح من 8 دولارات إلى 773 دولارًا لكل مريض ، وفقًا للسجلات.
منذ عام 2010 ، هددت المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية بقمع إساءة استخدام الفواتير في الخطط الصحية الشعبية ، والتي تغطي الآن أكثر من 30 مليون أمريكي. تُدار ميزة Medicare Advantage ، وهي بديل سريع النمو لبرنامج Medicare الأصلي ، بشكل أساسي من قبل شركات التأمين الكبيرة ، بما في ذلك Humana و UnitedHealthcare و Centene و CVS / Aetna.
لكن الصناعة عارضت بنجاح استقراء المدفوعات الزائدة ، على الرغم من استخدام أداة التدقيق على نطاق واسع لاسترداد المدفوعات الزائدة في أجزاء أخرى من برنامج الرعاية الطبية.
حدث هذا على الرغم من العشرات من عمليات التدقيق والتحقيقات والدعاوى القضائية للمبلغين عن المخالفات التي تزعم أن فواتير Medicare Advantage تكلف دافعي الضرائب مليارات الدولارات سنويًا.
قال كوريجان يوم الاثنين أن CMS تتوقع جمع 479 مليون دولار من المدفوعات الزائدة في عام 2018 ، العام الأول من الاستقراء. وقالت إنه على مدى العقد المقبل ، يمكن أن تسترد 4.7 مليار دولار.
تواجه خطط Medicare Advantage أيضًا مئات الملايين من الدولارات في شكل clawback بعد سلسلة من عمليات التدقيق المستقلة من قبل المفتش العام للصحة والخدمات الإنسانية.
تشمل عمليات التدقيق مراجعة أبريل 2021 التي تزعم أن خطة Humana Medicare Advantage في فلوريدا قد فوضت الحكومة بما يقرب من 200 مليون دولار في عام 2015.
قالت كارولين كابوستيج ، كبيرة مستشاري مكتب المفتش العام للرعاية المدارة ، إن الوكالة أجرت 17 عملية تدقيق من هذا القبيل وجدت أخطاء دفع منتشرة – بمتوسط 69٪ لبعض التشخيصات الطبية. في هذه الحالات ، “لم يكن لدى صندوق المرضى الدعم اللازم [for these conditions] في السجلات الطبية ، مما أدى إلى دفع مبالغ زائدة.
قالت: “على الرغم من أن منظمات MA لم تتفق معنا بشكل عام ، إلا أنها دائمًا ما كانت لديها القليل من الاختلاف مع استنتاجنا بأن تشخيصهم لم يكن مدعومًا بالأدلة”.
على الرغم من أن CMS قد استغرقت سنوات لإجراء عمليات تدقيق Medicare Advantage ، إلا أنها تعرضت أيضًا لانتقادات لأنها سمحت بالاستئناف الطويل الذي يمكن أن يستمر لسنوات. وأثارت هذه التأخيرات انتقادات شديدة من مكتب محاسبة الحكومة ، الهيئة الرقابية للكونغرس.
قالت ليزلي جوردون ، القائم بأعمال مدير فريق الصحة في مكتب المحاسبة الحكومية ، إنه حتى تسرع CMS العملية ، “لن تتمكن من استرداد المدفوعات غير المستحقة لمئات الملايين من الدولارات سنويًا”.
ساهم في هذا التقرير مراسل KHN فيل جاليويتز.
KHN (Kaiser Health News) هي غرفة تحرير وطنية تنتج صحافة متعمقة حول القضايا الصحية. إلى جانب تحليل السياسات واستطلاعات الرأي ، يعد KHN أحد برامج التشغيل الرئيسية الثلاثة لـ KFF (مؤسسة عائلة قيصر). KFF هي منظمة غير ربحية توفر المعلومات حول القضايا الصحية للأمة.
استخدم المحتوى الخاص بنا
يمكن إعادة نشر هذه القصة مجانًا (تفاصيل).